健康保険制度は、日本に住むすべての人にとって医療費負担を軽減する大切な仕組みです。特に入院や手術など高額な医療費が発生した時には、高額療養費制度や傷病手当金といった制度を正しく理解して活用することで、家計への大きな負担を避けられます。
ここでは、介護や福祉に関わる方に役立つ「健康保険の活用術」を詳しく解説します。
健康保険の役割
1. 医療費の負担軽減
健康保険に加入していると、医療機関での診察や治療費の一部を保険が負担するため、自己負担額が抑えられます。（通常3割負担）
70歳以上は2割または1割、自治体によっては子ども医療費助成制度も活用できます。
2. 高額療養費制度によるサポート
もし医療費が高額になった場合は、高額療養費制度を利用することで負担額の上限が決められ、一定以上の支払いを抑えることができます。所得に応じた上限額が設けられています。
3. 病気やけがによる収入減少時の収入補填
会社員や公務員の場合、健康保険には「傷病手当金」という制度があり、病気やけがで働けなくなった際に一定の収入を補助してくれる場合があります。最長1年半まで生活をサポートしてくれます。
健康保険の仕組み
健康保険は、以下のような種類に分かれています.
| 対象 | 種類 | 詳細 |
| 会社員・公務員 | 社会保険 (組合健保/協会けんぽ/共済組合) | 毎月の給与から一定割合が控除されます。家族も扶養扱いで加入可能。 組合や協会けんぽごとに制度の特徴があります。 |
| 自営業・学生 | 国民健康保険 | 市町村ごとに計算方法が異なります。 一般的には 所得割・均等割・資産割などの要素で算出されます。 |
| 75歳以上 | 後期高齢者医療制度 | 75歳以上の方は 年金から天引き される形で支払いますが、所得に応じて減免措置もあります。 |
加入者は、毎月の給与や収入に応じて保険料を支払います。日本では国民皆保険制度が採用されており、原則としてすべての人が何らかの健康保険に加入する仕組みになっています。
参考）知っておきたい健康保険のはなし（2023年度版、PDFファイル）｜全国健康保険協会
健康保険のメリット
医療費の自己負担額が少なくなります。負担割合は 年齢や所得によって異なります。
- 3割負担（一般の成人）：
会社員・自営業などの方は、診療費の30％を自己負担 - 2割負担（70～74歳）：
高齢者の負担軽減措置により、20％の負担で済みます - 1割負担（75歳以上）：
後期高齢者医療制度の対象者は、10％のみ負担
※ただし、「現役並み所得者」 は3割負担
子ども医療費助成費制度
子どもの医療費が、無料や低額の負担になります。
助成対象年齢や助成内容は自治体ごとに異なるため、住んでいる地域の制度を確認してみましょう！
例えば、同じ東京都内でも、港区と多摩市では次のような点が異なります。
- 港区の場合：
18歳までの子どもに対し、健康保険が適用される医療費の自己負担分を助成 - 多摩市の場合：
18歳までの子どもに対し、健康保険が適用される医療費の自己負担分を、乳幼児は2割全額を、就学期の子どもは3割の内、通院1回につき200円（200円未満の場合はその額）を除いた額を助成
※2025年9月時点
医療費が高額になったらどうなる？
入院や手術などで医療費が高額になってしまうことも…。そんな時、自己負担額を抑える仕組みがあります。
高額な入院や治療でも安心できる制度、それが「高額療養費制度」です。
高額療養費制度とは、1カ月の医療費が高額になった場合に自己負担額の上限を設け、それ以上の費用を公的医療保険でカバーしてくれる制度です。病気やけがで治療費が高額になっても、一定額以上の負担を抑えられるため、安心して医療を受けることができます。
※自己負担の上限は年齢や所得に応じて異なります
高額療養費の具体的な自己負担額は？
自己負担限度額 80,100円 + (総医療費 - 267,000円) × 1%
【シミュレーション例】
💰医療費総額：100万円
👤自己負担額（3割負担）：30万円
📉 高額療養費制度適用後の負担額：約8万円
この制度を利用することで、自己負担額が大幅に軽減されることが分かります。さらに、多数回該当（過去12か月間に3回以上利用）すると、負担額の上限がさらに引き下げられる仕組みもあります。
事前申請でラクに！「限度額適用認定証」 を事前に申請しておくと、医療機関の窓口での支払いが自己負担限度額までに抑えられます。
参考）高額療養費｜東京都後期高齢者医療広域連合公式ウェブサイト
傷病手当金とは？
病気やけがで働けなくなったときに、給与の約3分の2が健康保険から支給される制度です。国民健康保険は原則傷病手当金の制度はありません。
- 受給の条件：
- 業務外の病気やけがで仕事ができない
- 連続3日以上休んでいる（4日目から支給）
- 休業期間中に給与の支払いがない
- 支給額の計算式：標準報酬月額 ÷ 30日 × 2/3
例えば、月収30万円なら 約2万円/日 が支給される！
- 支給期間：最長1年6か月まで受給可能！長期療養でも安心
退職後も条件を満たせば受給できる場合があります。詳しくは健康保険組合に確認しましょう。
参考）傷病手当金とは～生活の支援制度｜がんを学ぶ｜ファイザー
健康保険だけじゃ足りない？
公的医療保険だけでは、すべての医療費をカバーしきれない 場合があります。特に 入院費や先進医療費 などが自己負担となることも。
❤️🩹 民間医療保険で補えるもの
次のような費用は、公的保険だけでは足りないケースがあります。ここを補うには民間医療保険の出番です。入院や手術費をカバーするタイプや、就業不能保険で生活費を補填するプランがあり、家族構成やライフスタイルに合わせて検討し、定期的な見直しをするのもおすすめです。
- 入院費
→ 長期間の入院でかかる費用を補償。入院時の差額ベッド代や食事代などを補います。 - 手術費
→ 高額な手術費用をサポートします。 - 先進医療費
→ がん治療などによる公的保険対象外の最先端医療もカバーします。 - 病気・けがでの収入減
→ 就業不能時の生活費補填も可能。長期療養による生活費付属に備えます。
公的保険 + 民間保険でより安心な備えを！
「万が一のとき、貯蓄だけで対応できるかな？」
この視点で考えると、民間医療保険の必要性が見えてくるはずです👀
民間の医療保険のメリット4選！公的医療保険や生命保険との違いも解説 | 東京海上日動あんしん生命保険
まとめ
公的健康保険のチェックすべきポイント、合わせて、民間保険の必要性を検討する際のポイントを整理します。
健康保険のポイント
-
- 医療費の負担軽（3割負担、高額療養費制度）
- 収入減少時のサポート（傷病手当金）
- 保険の種類（社会保険・国民健康保険・後期高齢者医療制度）
- 事前申請でラクに（限度額適用認定証）
民間保険の必要性を考える
-
- 入院・手術費の自己負担額 → 健康保険だけで対応できるか？
- 先進医療を受ける可能性 → 高額な医療費に備えたいか？
- 病気やケガによる収入減 → 就業不能時の補償が必要か？
健康保険は「万が一」の時に家計を守る最強のセーフティネットです。まずはご自身の保険証の種類や加入内容を確認し、不足部分は民間保険や貯蓄で補うことが安心につながります。
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